Opinion Medica  
 
 

El Dolor en el Hombro, ¿Cirugía o no Cirugía?



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Como todo, se inicia por pasos, como al subir una escalera, escalón por escalón, además aunque uno sabe que un paciente va a requerir cirugía, es difícil aceptar en la primera consulta que uno tiene que ser operado, para unos el impacto psicológico es muy fuerte, y la mayoría piensan que el medico lo que quiere es hacer dinero, y esta muy en boga el que se busque la llamada “segunda opinión”.

El primer paso es un tratamiento con antinflamatorios y yo prefiero la combinación con un relajante muscular, pues siempre esta presente la contractura muscular como producto del dolor y en el circulo vicioso en el que el dolor produce mas contractura. Dos o tres semanas de medicación tomada con horario, no cuando el paciente tenga dolor, una vez que llega el dolor es más difícil de eliminar.

El segundo paso o escalón puede ser la fisiatría o las infiltraciones. Es bueno que el paciente tome la decisión una vez que se le ha orientado sobre las ventajas y desventajas de cada uno de estos caminos, que yo llamo el camino corto a las infiltraciones y el camino largo a la fisiatría, que aunque no es una herramienta invasiva, es decir no se introducen sustancias ni instrumentos en el cuerpo humano, tiene que ser a veces por dos, tres y hasta cuatro meses para lograr resultados en algunos casos. Si la mejoría no aparece en el primer mes, no tiene caso seguir con fisiatría.

Las infiltraciones se hacen con esteroides de depósito, potentes antinflamatorios de depósito, que tienen mínimos o nulos efectos en otras partes del organismo, esto solo sucede cuando se dan tratamientos por varios meses y con altas dosis. Las infiltraciones se aplican en el hombro y debe de reproducirse el dolor que el paciente siente, de lo contrario no es una infiltración efectiva, y deben de buscarse los 5 sitios probables del dolor. Yo utilizo además un anestésico también de deposito, que al cabo de unos minutos, debe de disminuir en forma considerable el dolor o eliminarlo. Si estos dos eventos, la reproducción del dolor por la aguja y el disminuirlo con el anestésico, nos habla de que la infiltración fue técnicamente bien colocada o que no es lo que el paciente necesita, en ambas situaciones estamos ante una prueba diagnostica de alta utilidad, para buscar por otra parte el origen del dolor ya con este fuerte fundamento. Y tengo que decir que en ocasiones son pacientes que niegan la mejoría porque están buscando ganancia secundaria, sea incapacidad para el trabajo, una invalidez ante el seguro social, o justificar algunas de sus acciones con el pretexto del hombro, esto nos obliga a estar atentos a el tipo de persona que tenemos como paciente. Se aplican cada dos o tres semanas, soy enemigo de aplicar una, sin esperar resultados, decirle adiós al paciente, sin saber como le fue con el paso de los días.

En mi opinión, tres o cuatro infiltraciones solamente y no volver a hacerlo por un periodo aproximado de un año. Debe hacer restricción de la actividad deportiva o vigorosa que incluya los hombros en este periodo de tiempo. Además, si optamos por la infiltración, siempre una monografía previa o una resonancia, pues luego no sabemos si el líquido que se aprecia se pueda calificar de líquido inflamatorio o sea el líquido que nosotros colocamos en ese hombro. La MEJORIA es transitoria, a veces por la infiltración y otras por el reposo obligado en que el medico pone al paciente. En casos que tienen la indicación quirúrgica, el paciente tendrá dolor de nuevo, cada vez más frecuente, con menores esfuerzos o sin ellos y el dolor será cada vez también mas intenso. OTRA OPCION es un cambio laboral y hábitos para dormir y el trabajo, el deporte, posturas de dormir, conducir el automóvil, etc., que pueden ser causa o precipitantes del dolor, y su eliminación traerá alivio por un tiempo no precisado, y esto es obligado aun después de la cirugía para evitar una recaída, es igual que en la columna lumbar, si se opera a un paciente y sigue en un medio laboral hostil para su hombro, es seguro que va a recaer, es mejor hacer un reacomodo laborar y luego valorar si hay necesidad de la cirugía en ese momento.

Como ya se menciono, la forma del hueso denominado acromion, nos dice desde temprano que paciente es definitivamente quirúrgico, sin darle vueltas, pero en la practica no es aceptado por el paciente y quizá nunca lo volvamos a ver. Por esto es el paciente el que debe convencerse de que necesita la cirugía.

Una vez que se ha optado por la cirugía, y el paciente conoce todo lo anterior, y se ha hecho o no las infiltraciones y la fisiatría, tenemos ahora que ir a modificar la anatomía adversa que tiene ese hombro, en especial al hueso llamado acromion que junto con la clavícula forman el techo el túnel de salida del manguito dotador y sus alteraciones van a dañar al manguito rotador.

AL ELEVAR EL BRAZO SE PRODUCE EL FENOMENO DEL PINZAMIENTO, TANTO DE LA BURSA SUBACROMIAL, COMO DEL MANGUITO ROTADOR EN ESPECIAL DEL SUPRAESPINOSO, DE AHÍ LOS MULTIPLES NOMBRES DE PINZAMIENTO DEL HOMBRO, PINZAMIENTO SUBACROMIAL, PINZAMIENTO DEL SUPRAESPINOSO O DEL MANGUITO ROTADOR, SINDROME DEL SUPRAESPINOSO, BURSITIS SUBACROMIAL, O NADA MAS HOMBRO DOLOROSO, AUNQUE ESTO ULTIMO ES ACEPTAR QUE NO SABEMOS CUAL ES LA PARTE DEL HOMBRO QUE STA LESIONADA. Y DONDE ESTA EXACTAMENTE DONDE ESTA EL PROBLEMA. NUESTRO OBJETIVO SERA SIEMPRE EL ELIMINAR ESE PINZAMIENTO.

Otra gran disyuntiva, es si el procedimiento quirúrgico se hace por lo que esta de moda, en este caso la artroscopia, que es minimamente invasive, y tiene una recuperacion muy rápida, o bien, operar con la insicion grande tradicional con la que la inmensa mayoría empezamos allá por el año de 1980, con excelentes y buenos resultados. También se hacen procedimientos mixtos, por facilidad o sea una artroscopia de hombro con una técnica agregada conocida como “miniopen”. Agrego palabras de sabiduría, cada quien debe de operar con la técnica que domina porque es la que mejor le funciona, no tiene caso ir a la moda y no lograr los resultados que se logran con lo que se domina. Decía mi madre: “de la moda, solo que te acomoda”. Al final los resultados deben ser buenos, y la verdadera diferencia es la cicatriz que deja la cirugía no artroscopica, pero lo que mas diferencia hace es la disposición del paciente a mejorar, el deportista que vive de su físico se recupera muy rápido y puede alcanzar su nivel de rendimiento, pero en el medio institucional, a veces importa mas la incapacidad o la invalidez que deberás curarse.

Todos los problemas, se deben de resolver por el procedimiento artroscopico. La artroscopia como tal, es un excelente medio de diagnostico, y a veces por ello suelo no pedir la resonancia, por la artroscopia revisa todo el hombro y encuentra mas patologías que las sonografia y la resonancia magnética, además de que estos estudios tienen loque llamamos falsos positivos. Después de paseo o tour diagnostico por artroscopia se procede a efectuar los procedimientos que el hombro vaya mostrando, es decir, se inicia con un diagnostico y no se vale ir a resolver ese problema, la artroscopia es un procedimiento de libre demanda y debemos de estar preparados para resolver totalmente todos los problemas que vayamos encontrando y que tengan solución. Algunos requieren quizá una prótesis de hombro, reparaciones de estructuras complejas incluyendo la capsula que suele ser laxa.

También, como todo en medicina se debe de hacer el diagnostico diferencial de nuestro diagnostico, esto es, buscar otras causas, que pueden ser la verdadera causa del dolor o bien que el paciente tenga los dos o tres.

También como todo en medicina se debe de hacer el “diagnostico diferencial”, no porque dudemos, sino porque a veces hay patologías concomitantes con el dolor del hombro, nadamas en músculo esquelético nos llegan paciente operados de columna cervical, obviamente sin mejoría cuando el hombro irradia su dolor al cuello y la espalda. La mano y el codo pueden irradiar el dolor al hombro, igual que la vesicular en el lado derecho y el muy conocido dolor del corazón al hombro izquierdo.

Así pues no dejen de ver a su neurocirujano, pero antes de la cirugía de columna cervical, es recomendable la valoración por un ortopedista que valore el hombro y quizá sea esta, la mejor decisión de su vida.








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